Asthme professionnell: criteres diagnostique actuels
Occupational asthma: guidelines for diagnostic
Redactores:
Eulalio Colomer Vilela
Carlos Ruiz Frutos
Francisco Marqués Marqués
Médicos del Trabajo
CENTRO NACIONAL DE MEDIOS DE PROTECCIÓN
En la última década se ha observado un gran aumento de casos de asma bronquial. De éstos, se sospecha que un elevado porcentaje, aún por determinar, estaría relacionado con las condiciones laborales y ambientales. Esta nota técnica va dirigida a todos aquellos profesionales implicados en prevenir esta patología.
No cabe duda de que la inflamación es la característica fundamental del asma, destacando en ella dos aspectos relevantes: es de etiología multifactorial y su substrato es la respuesta exagerada del árbol bronquial. Dentro de su etiología multifactorial, los factores laborales son cada vez más reconocidos, actuando éstos por mecanismos alérgicos o por irritación inespecífica. En los primeros suele haber un período previo sin síntomas (período de latencia), variando este período de una sustancia a otra, y dependiendo también de las características del individuo y del grado de exposición.
Basándonos en los criterios del Subcomité de Alergia Ocupacional de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (1991) (Maestrelli 1992), proponemos unos criterios que, como actualización y complemento de la NTP 191/88, sirvan a los médicos como guía diagnóstica del asma ocupacional.
Cuadro 1. Fases para el diagnóstico del asma ocupacional
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Una sintomatología de tos seca, a menudo nocturna, disnea, sibilancias y opresión torácica son indicativos de asma.
Una historia detallada de las actividades laborales del paciente nos permitirá sospechar una posible asociación entre síntomas y exposición. No obstante, esta sintomatología, pese a estar desarrollada por agentes presentes en el lugar de trabajo, puede presentarse tras finalizar la jornada laboral o incluso durante la noche. Sin embargo, tampoco puede ser sobrevalorada, pues para el diagnóstico de asma ocupacional es necesario establecer unas mediciones objetivas (1) .
Las características que nos pueden hacer sospechar una posible relación laboral son las incluidas a continuación.
Cuadro 2: Características de una posible relación laboral
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Debemos confirmar el diagnóstico de asma bronquial mediante el estudio de la función pulmonar. Ello es fundamental, dado que nos ratifica los datos inicialmente observados mediante la demostración de la obstrucción al flujo aéreo, a través de la espirometría forzada y la curva flujo-volumen.
El asma bronquial se define principalmente por la presencia de:
Reversibilidad de la obstrucción bronquial.
Hiperreactividad bronquial.
Variabilidad diurna aumentada del pico máximo de flujo espiratorio (PEFR).
Reversibilidad de la obstrucción bronquial (prueba de broncodilatación): un incremento de, al menos, un 20% del FEV1 o VEMS (Volumen Máximo Expiratorio en 1 segundo), tras la inhalación de un broncodilatador, confirma el diagnóstico de asma (2) . El procedimiento para calcular esta prueba es el siguiente:
donde:
FEV1: volumen máximo espiratorio en el primer segundo.
FEV1 post: volumen espiratorio máximo en el primer segundo tras la inhalación del broncodilatador.
FEV1 pre: volumen espiratorio máximo en el primer segundo antes de la inhalación del broncodilatador.
Un resultado superior al 20% o aumento de 200 cc en FEV1 es significativo.
Hiperreactividad bronquial (prueba de provocación bronquial inespecífica - inhalación de metacolina-): permite el estudio del asma durante los intervalos libres de síntomas, es decir, cuando la historia sugiere asma pero la función pulmonar es normal y no hay obstrucción ni broncoespasmo (3). Esta prueba proporciona una respuesta en términos de dosis del agente desencadenante necesario para provocar una caída del FEV1 de al menos un 20%.
Variabilidad diurna aumentada del PEFR (mediciones seriadas del Pico de Flujo Máximo Espiratorio): permite el estudio diario de los flujos espiratorios, principalmente del PEFR, en la que podemos comprobarcomo los flujos son más bajos por la mañana, aumentando a lo largo del día. Una variación diurna media de más del 20% es considerada indicativa de asma activo, manifestando una hiperreactividad bonquial.
Para calcular la variabilidad medimos el PEFR por la mañana y al acostarse durante varias semanas (al menos dos semanas), considerándose que una variación igual o superior al 20%, entre el valor matinal y nocturno, es significativo de asma. Las personas normales tienen variaciones cercanas a un 8% a lo largo del día (4). Para el cálculo se emplea la siguiente expresión:
PEFR: pico de flujo máximo respiratorio
Puede realizarse mediante mediciones seriadas del PEFR o a través de mediciones seriadas de reacción bronquial no específica.
Las mediciones seriadas del PEFR deben realizarse durante dos períodos laborales separados por un período sin actividad laboral, aconsejándose que dichos períodos sean de una semana. Las mediciones se tomarán cada 4 horas, realizándose 3 espiraciones forzadas cada vez. La variación entre las tres espiraciones ha de ser menor de un 10%. Se elige como resultado de cada toma la mejor de las mediciones.
Posteriormente, se comparan los patrones de variaciones en períodos de actividad laboral con períodos fuera de la actividad laboral. Esta comparación nos permite precisar si hay alteración manifiesta en la función pulmonar a lo largo del día, y contrastar la dinámica de la función pulmonar durante el trabajo y las horas de ocio (5).
Las mediciones seriadas de reactividad bronquial no específica detectan la asociación de una reacción bronquial con el trabajo que desarrolla (6). Nos permite comparar las mediciones de la reactividad bronquial no específica, tras un período de exposición ocupacional continuada, con la realizada tras un período de ausencia al trabajo. Se considera significativo un cambio de la reactividad bronquial de más de 2 concentraciones (dosis), aunque la ausencia de estos cambios, no permite concluir la exclusión de un asma ocupacional.
Una vez establecido el diagnóstico de asma ocupacional, es importante poder confirmar la sensibilización del agente ocupacional y demostrar su participación en la clínica del paciente. Esto lo podemos realizar mediante test cutáneos o por determinación de IgE específica.
Los test cutáneos permiten poner de manifiesto la existencia de una sensibilización a determinados alergenos, con la consiguiente identificación de la presencia o no de atopia. Estos se pueden realizar cuando el agente responsable ha sido identificado. Existen dos formas de realización: prick-test e intradermorreacción. El Pricktest es menos sensible, más específico, más económico y presenta una mejor correlación con las pruebas de provocación bronquial (60-90%) y con el RAST (66-86%); la intradermorreacción es más sensible pero menos específica, con más efectos irritantes, así como mayor riesgo de provocar reacciones adversas.
Las pruebas de determinación de IgE especifica (RAST) confirman una sensibilización demostrada por test cutáneos, teniendo una buena correlación con éstos.
Para ello, se requiere identificar las sustancias que los trabajadores manipulan, aislarlas en el laboratorio, y demostrar el papel etiológico de dichos agentes ocupacionales como causa de dicha enfermedad.
Los trabajadores con sintomatología son expuestos de forma controlada a concentraciones atmosféricas semejantes a las existentes en el ambiente de trabajo. Esta prueba es difícil y no exenta de riesgos, exigiendo su realización en un medio hospitalario, y debiendo responder a unos mínimos criterios éticos que la justifiquen.
La inhalación de estas sustancias produce una broncoconstricción que se evalúa por medio de pruebas funcionales, repetidas cada 10-15 minutos, y periódicamente durante 8 horas, hasta recuperar sus valores basales. Aunque pueden utilizarse varios parámetros, normalmente se utiliza el VEMS, quedando firmemente establecido el diagnóstico de asma ocupacional cuando los sujetos que desarrollan una reacción asmática tienen una caída del VEMS del 20%, tras la exposición al agente, o inferior en ciertas circunstancias.
La provocación bronquial específica representa el único método para confirmar el diagnóstico etiológico de un asma ocupacional. Esta prueba es justificable sólo bajo un prisma investigador, pero discutible, por sus implicaciones éticas, bajo un objetivo meramente diagnóstico, o incluso legal (7). Para evitar la prueba de provocación específica deberán aplicarse los siguientes criterios:
confirmación objetiva de asma y de broncoconstricción relacionada con el trabajo.
exposición a un agente bien conocido de causar asma ocupacional.
sensibilización a este agente (test cutáneo positio o IgE específica).
Muchas veces nos encontramos con la necesidad de conocer si existe o no un número excesivo de casos con asma bronquial en una determinada población laboral (diagnóstico de situación), o bien si se ha experimentado un cambio en el tiempo (vigilancia epidemiológica-evaluación de eficacia). En estos casos se requiere una prueba diagnóstica de alta sensibilidad, bajo coste, ausencia de riesgo, etc. dado que no persiguen un diagnóstico clínico-individual, e incluye la realización de las mismas pruebas tanto a los trabajadores enfermos como a los sanos. A título de ejemplo, el National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH-USA) propuso unos criterios para la notificación de los casos sospechosos de tener un asma bronquial de probable etiología ocupacional. (Cuadro 3) (8,9).
Cuadro 3: Criterio diagnóstico para la vigilancia del asma ocupacional N.I.O.S.H. (10) |
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Por último, es necesario diferenciar entre el concepto de asma ocupacional y el de asma profesional, dado que este último implica, aparte de reunir todos los requisitos legales para su reconocimiento como causado por el trabajo realizado, que sea declarado como tal por la autoridad competente.
Como sucede a menudo la legislación ha quedado obsoleta, ya que exige una serie de requisitos que impiden la declaración de un alto porcentaje de casos de probable causa laboral (Cuadro 4).
Cuadro 4: Normas para el diagnóstico de asma profesional a efectos del Seguro (Enfermedad Profesional) |
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(1) Ad hoc committee on occupational asthma of the standards committee,
Canadian Thoracic Society.
Occupational asthma: recommendations for diagnosis, management and assesment of
impairment.
Can Med Ass J 1989:528-532
(2) ELIASON O, DEGRAFF AC.
The use of criteria for reversibility and obstruction to define patient groups for
bronchodilator trials.
Influence of clinical diagnosis, spirometric, and anthropornetric variables
Am Rev Respir Dis 1985;132:858-864.
(3) CHAl H.
Standardization of bronchial inhalation challange procedures
J Allergy Clin Inmunol 1975:323-327
(4) BRITISH THORACIC SOCIETY
Guidelines for management of asthma in adults: chronic persistent asthma
BMJ 1990, 301: 651-653
(5) BURGE PS.
Single and serial measurements of lung function in the diagnosis of occupational asthma
Eur J Respir Dis 1982; 63 (123): 47-59
(6) COTE J.
Sensitivity and specificity of PC20 and peak expiratory flow rate in cedar asthma
J Allergy Clin Inmunol 1990:592-598
(7) MAESTRELLI P, BAUR X, BESSOT JC, ET AL.
Guidelines for diagnostic of occupational asthma
Clin Exp Allergy 1992; 22 (1): 103-108
(8) MATTE TD, HOFFMAN RE, ROSENMAN KD, STANIBURY M.
Surveillance of occupational asthma under the SENSOR model
CHEST 1990,98(5):173s- 178s
(9) KLEES, J, AEXANDER, M, REMPEL, D.
Evaluation of a proposed NIOSH surveillance
Case definition for occupational asthma Chest 1990,-98(5):212S-215S
(10) NIOSH
Criteria for a recommended standard: Occupational exposure US. Department of health
education and weifare.
Public health service, Center for Disease Control. 1978: 78-215
