- · NARRACION CASO A.
- Obligado a desplazarse a pie, porque su vehículo no
funcionaba, el conductor resbaló sobre el suelo mojado.
- · HECHOS COMPROBADOS.
- · 1.- Se desplaza a pie.
- · 2.- Vehículo no funciona.
- · 3.- Conductor resbala.
- · 4.- Suelo mojado.
- · PREGUNTAS.
- · Situamos a la derecha el hecho 3, Conductor resbala, como
resultado no deseado.
- · ¿Qué fue necesario, para que el
conductor resbalara?.
- · Fue necesario que el suelo resbalara.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?.
- · Si, que se desplazara a pie.
- · ¿Qué fue necesario, para que se desplace
a pie?.
- · Que su vehículo no funcione.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?. No.
- · La avería del vehículo fuerza a ir a pie
sobre un suelo mojado, produciéndose un resbalón.
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- · NARRACION CASO B.
- · Habiéndose estropeado el sistema de aireación en el
local, un técnico de mantenimiento intervino, pero una cantidad de gas se había
acumulado por falta de ventilación.
- Como el técnico no tenía máscara respiratoria, se
intoxicó.
- · HECHOS COMPROBADOS.
- · 1.- Sistema de aireación estropeado.
- · 2.- Intervención del técnico.
- · 3.- Acumulación de gas.
- · 4.- El técnico no tenía máscara respiratoria.
- · 5.- Intoxicación del técnico.
- · PREGUNTAS.
- · Situamos a la derecha el hecho 5, intoxicación del
técnico, como accidente laboral a investigar.
- · ¿Qué fue necesario, para que el técnico
se intoxicara?.
- · Fue necesario que el técnico intervenga, hecho 2.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?.
- · Si, que exista una acumulación de gas, hecho 3.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?.
- · Si, que el técnico no dispusiera de máscara
respiratoria, hecho 4.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?. No.
- · Para que se produzcan los hechos 2 y 3 ¿Qué fue necesario?.
- . Fue necesario que se estropeara el sistema de aireación,
hecho 1.
- · tenemos una disyunción a partir del hecho
1, y una conjunción de los hechos 2, 3, y 4 para llegar al hecho 5, la intoxicación.
Dando por supuesto que la avería es inevitable y que el técnico debe intervenir, el
punto de corrección se sitúa en la fuga de gas, o en el uso de máscara por el técnico.
La máscara es un equipo de protección individual que no evitaría la posible
intoxicación de otras personas, por lo que, sin descartarla, lo más eficaz sería actuar
sobre la fuga, mediante alarma o extracción automática.
-
- · NARRACION CASO C.
- · Por ser nuevo en el puesto de trabajo, y no haber recibido
información sobre sus riesgos, el operador engrasó el equipo estando éste en marcha, y
se lesionó en el curso de la operación.
- · HECHOS COMPROBADOS.
- · 1.- Operador nuevo en el puesto.
- · 2.- Operador no ha recibido información de riesgos del
puesto.
- · 3.- Operador engrasa equipo en marcha.
- · 4.- Lesión del operador.
- · PREGUNTAS.
- · Situamos a la derecha el hecho 4, lesión del operador,
como accidente laboral a investigar.
- · ¿Qué fue necesario, para que el operador
se lesionara?.
- · Fue necesario que engrasara el equipo en marcha, hecho 3.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?. No.
- · ¿Qué fue necesario, para que el operador
engrasara el equipo en marcha?.
- · Fue necesario que el operador fuese nuevo en el puesto.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?.
- · Si, que el operador no hubiese recibido información sobre
riesgos.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?. No.
- · Tenemos la conjunción de los hechos 1 y
2, necesarios para que se produzca el hecho 3, engrasar la máquina en marcha, con el
consiguiente riesgo de accidente, que en este caso se ha producido.
-
- · NARRACION CASO D.
- · Fuertes lluvias habían caído durante 48 horas. El
derrumbamiento se produjo, momentos después de que parara una máquina topadora, por el
borde de la excavación que aún no había sido apuntalada.
- · HECHOS COMPROBADOS.
- · 1.- Fuertes lluvias.
- · 2.- Derrumbe.
- · 3.- Paso máquina excavadora por borde de excavación.
- · 4.- Excavación no había sido apuntalada.
- · PREGUNTAS.
- · Situamos a la derecha el hecho 2, el derrumbe, como
resultado no deseado, aunque no produzca daños personales.
- · ¿Qué fue necesario, para que se produzca
el derrumbe?.
- · Fueron necesarias fuertes lluvias, hecho 1.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?.
- · Si, que pasara la máquina excavadora por el borde de la
excavación.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?.
- · Si, que la excavación estubiese sin apuntalar.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?. No.
- · Tenemos la conjunción de los hechos 1, 3
y 4, necesarios todos ellos para que se produzca el derrumbe.
-
- · NARRACION CASO E.
- · Un accidente en la calle había provocado un
amontonamiento de gente, como no había sido señalizado se produjo un segundo accidente.
- · HECHOS COMPROBADOS.
- · 1.- Primer accidente.
- · 2.- Gente amontonada.
- · 3.- primer accidente no señalizado.
- · 4.- Segundo accidente.
- · PREGUNTAS.
- · Situamos a la derecha el hecho 4, segundo accidente,
sujeto de esta investigación, separada de la del primer accidente.
- · ¿Qué fue necesario, para que se produzca
el segundo accidente?.
- · Fue necesario que hubiese gente amontonada, hecho 2.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?.
- · Si, que el primer accidente no se señalizara, hecho 3.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?. No.
- · ¿Qué fue necesario, para que la gente se
amontone?.
- · Fue necesario el primer accidente, hecho 1.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?. No.
- · La conjunción de gente amontonada y
accidente no señalizado origina un segundo accidente.
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- · NARRACION CASO F.
- · Siendo urgente el trabajo de limpieza, todos los camiones
fueron utilizados. La velocidad y densidad del tráfico se incrementó, lo que provocó un
aumento del peligro de colisiones entre los camiones.
- · HECHOS COMPROBADOS.
- · 1.- Trabajo de limpieza urgente.
- · 2.- Utilización de todos los camiones.
- · 3.- Mayor velocidad y densidad del tráfico.
- · 4.- Peligro de colisión entre camiones.
- · PREGUNTAS.
- · Situamos a la derecha el hecho 4, como riesgo importante a
evitar.
- · ¿Qué fue necesario, para que se produzca
el segundo accidente?.
- · Fue necesario que se uttilizaran todos los camiones, hecho
2.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?.
- · Si, que la velocidad y densidad del tráfico aumentara,
hecho 3.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?. No.
- · ¿Qué fue necesario, para que se utilicen
todos los camiones y se incremente la velocidad?.
- · En ambos casos el hecho determinante es la urgencia del
trabajo.
- · ¿Fue necesaria otra cosa?. No.
- · Tenemos una disyunción que origina dos
hechos cuya conjunción provoca el riesgo de choque entre los camiones.
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