1. Expedidor

2. Número del documento de transporte (carta de porte)

3.

4. Número de referencia del expedidor

1 de

5. Número de referencia del agente transitario

6. Destinatario

7. Transportista (a cumplimentar por el transportista)

Declaro que el contenido de esta carga se describe a continuación de manera completa y exacta por

la designación oficial de transporte y que está correctamente clasificado, embalado, marcado,

etiquetado, rotulado y bien acondicionado a todos los efectos para ser transportado de conformidad

con las reglamentaciones internacionales y nacionales aplicables.

9. Informaciones complementarias relativas a la manipulación

10. Navío / Nº de vuelo y fecha

11. Puerto / lugar de carga

12. Puerto / lugar de descarga

13. Destino

Volumen (m3)

14. Marcas de expedición

* Número y tipo de los bultos; descripción de las mercancías

Masa bruta (kg)

Masa neta

15.Nº de identificación del

16. Número(s) de precintos

17. Dimensiones y tipo del

18. Tara (kg)

19. Masa bruta total

contenedor o nº de matrícula del

(comprendida la tara) (kg)

21. RECIBÍ A LA RECEPCIÓN DE LAS MERCANCÍAS

Recibí el número de bultos/contenedores/remolques declarado arriba en buen estado aparente, salvo las

Declaro que las mercancías peligrosas arriba descritas han sido

reservas indicadas a continuación:

estibadas/ cargadas en el contenedor/vehículo arriba

identificado de conformidad con las disposiciones aplicables**

20. Nombre de la sociedad

Nombre del transportista

22. Nombre de la sociedad (DEL EXPEDIDOR QUE PREPARE EL

DOCUMENTO)

Nombre y cargo del declarante

Nº de matrícula del vehículo

Nombre y cargo del declarante

Lugar y fecha

Firma y fecha

Lugar y fecha

Firma del declarante

FIRMA DEL CONDUCTOR

Firma del declarante